Articulos sobre la Medicina y sus Avances, CIRUGÍA FETAL INTRAUTERINA: Hacia donde vamos? en Articulos de Maternidad; La década de los noventa ha abierto una brecha significativa en el tratamiento de las malformaciones prenatales una de las ...

La década de los noventa ha abierto una brecha significativa en el tratamiento de las malformaciones prenatales una de las cuales ostenta sitial es la Cirugía Fetal. Por mucho tiempo hemos observado como recién nacidos tienen pobres resultados terapéuticos ó fallecen luego de tratamiento médico efectivo a condiciones congénitas que probablemente puedan ser reparadas antes de nacer.

La historia natural de muchas condiciones intrauterinas en el feto ha despertado la inquietud de investigadores desarrollándose el tratamiento intrauterino por métodos médicos ó quirúrgicos.

Hasta hace poco las alternativas al tratamiento de malformaciones intrauterinas eran un aborto médico ó esperar que nazca para determinar su viabilidad. Hoy en día en base al diagnóstico prenatal podemos adelantar el nacimiento, determinar la forma en que va a nacer, donde va a nacer, y hasta en circunstancias especiales ofrecer tratamiento médico ó quirúrgico prenatal.

El diagnóstico se puede precisar con el uso de la sonografía prenatal, la cual no prevé riesgo alguno para la madre ó el feto. Podemos definir las características genéticas del feto con el uso de la amniocentesis, tomando una muestra del vello coriónico de la placenta ó de sangre directa del feto. El riesgo de estas pruebas diagnósticas es más grande para el feto que la madre, ocurren complicaciones en 1-2% de los casos y consisten de parto prematuro y pérdida fetal.

Una vez definido el defecto prenatal las alternativas terapéuticas pueden ser:

1) terminar el embarazo- opción que se utiliza con las malformaciones incompatibles con vida postnatal alguna. Casi siempre son cromosomopatías asociadas a defectos anatómicos.

2) corregir el defecto luego que finalice el embarazo- es probable que la inmensa mayoría de los defectos intrauterinos se
beneficien de esta alternativa dejando que el feto madure y se desarrolle a término. En ocasiones es favorable planear para que el parto se lleve a cabo en un hospital que tenga facilidades de cuidado terciario como intensivo neonatal y subespecialistas pediátricos ya previamente alertados de la condición del feto.

3) cesárea en lugar de parto vaginal- en la mayoría de los casos esto se debe a que la malformación fetal puede causar distocia (parto que no progresa vaginal). Un ejemplo seria fetos con tumores grandes, hidrocefalia severa ó defectos de pared abdominal. En otras ocasiones son embarazos que se planean terminar prematuramente y durante el parto el feto desarrolla angustia fetal.

4) inducir parto prematuro- existen condiciones donde el feto se beneficiaría de terminar el embarazo prematuramente, tales como hidroblastosis fetal, obstrucción del tracto urinario que este dañando irreversiblemente los riñones, retardación en el crecimiento intrauterino, algunas arritmias cardíacas fetales, y evidencia de isquemia intestinal. El principio básico es que si se continúa con el embarazo los efectos de la malformación van a ser detrimentales en la vida postnatal del feto.

5) tratamiento médico intrauterino- algunas deficiencias en el feto pueden ser manejadas intrauterinamente, podemos dar transfusiones de sangre u otro factores directamente al feto, ó manejar inmadurez pulmonar con esteroides dados a la madre. Cuando el medicamento no pasa la placenta, se puede inyectar directamente al líquido amniótico de forma tal que el feto lo trague y se absorba a través de su tracto gastrointestinal, en casos por ejemplo de hipotiroidismo, bocio, e hiperplasia adrenal congénita.

6) cirugía intrauterina- las únicas malformaciones que caen en este renglón serían aquellas que interfieren con el desarrollo orgánico cuyo tratamiento quirúrgico haría un cambio significativo en las expectativas de vida del feto. Podemos nombrar entre ellas: hidronefrosis congénita asociada a obstrucción ureteral e hipoplasia pulmonar, hidrocefalia obstructiva, hernia diafragmática, y malformaciones quísticas pulmonares.

La cirugía intrauterina trae una serie de consideraciones de carácter ético-legal formidables. Esta alternativa debe probar antes de utilizarse de forma electiva que la madre no recibirá daño alguno y podrá procrear en un futuro, que el tratamiento convencional postnatal no mejorará la sobrevida ó calidad de vida, que el beneficio al feto sobrepasa el riesgo quirúrgico, y el riesgo de desarrollar parto prematuro sea mínimo. Demás esta decir que este método terapéutico debe solo practicarse en instituciones donde haya evidencia de investigación y experimentación intrauterina adecuada.

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* El autor es Catedrático y Director Asociado en Cirugía Pediátrica de la Escuela de Medicina de la Universidad de Puerto Rico. Práctica privada: Suite 309, Edificio Médico Santa Cruz, Santa Cruz #73, Bayamón, Puerto Rico 00961 Tel (787)-786-3495 Fax (787)-720-6103 e-mail: <titolugo@coqui.net >

Lugo Vicente, Humberto L.