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Parto despues de una cesárea
Un
desafío pendiente...
El dilema del parto
luego de una cesárea podría resumirse así: por un lado existen cada
vez más mujeres que tienen su primer hijo por cesárea y que, en la
situación de tener el segundo, se enfrentan a la disyuntiva de
atravesar por un trabajo de parto que tiene una tasa de éxito de un 60%
en las mejores condiciones y con un muy pequeño riesgo de rotura
uterina, que en la mayoría de los casos no es grave pero que en un
pequeño número de caso lo es, o ir directamente a una cesárea
electiva que tiene una mayor probabilidad de infección y de hemorragia
que el parto, pero que en general no se complica en forma significativa.
Sin duda este planteo es simplista y deja de lado a un gran número de
factores que son de importancia en el momento de tomar la decisión última.
No
debe olvidarse que la reiteración de cesárea, por ejemplo, limita el número
de hijos a tener. Esto, que para algunas personas puede sonar como hasta
beneficioso, no lo es en lo más mínimo en determinados grupos
culturales donde el proyecto de vida incluye una familia numerosa. Es
poco pensable la realización de 8 cesáreas a una misma mujer.
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El
nacimiento de un niño por cesárea
Siempre
implica una cuota extra de estrés para la madre y para la familia en
general, al margen de los riesgos de complicaciones médicas como la
infección o la hemorragia, se acompaña de una hospitalización más
prolongada con las implicancias psicológicas y sociales que esto
acarrea. No nos olvidemos que poder ?parir? por vía vaginal es,
para muchas mujeres, una experiencia que no es reemplazable por la cesárea
por más que el objetivo final, tener un hijo sano, se cumpla en ambas.
El
problema de la cesárea excede ampliamente a estas líneas, pero no
puede dejar de aunque sea mencionar la explosiva tasa de crecimiento de
esta operación, que en la mayoría de las clínicas de ?primera línea?
no baja del 50%. Se calcula que, 1 de cada 3 cesáreas se indica en
aquellos casos en los que la mujer ya tuvo por lo menos un hijo por esta
vía. De hecho, la repetición de esta operación en un futuro parto
perpetúa esta alarmante tasa. Todos estos elementos nos permiten
evidenciar la importancia de la a elección del tipo de parto que sigue
a una cesárea.
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¿De
dónde surge la idea de que todo nacimiento
por cesárea obliga que el siguiente también lo sea?
Debemos
remontarnos a 1916 para encontrar el aforismo que sentencia ?una vez
cesárea, siempre cesárea?. Claro que Craigin, su autor, se refería
a una conducta a tomar en los raros casos de cesárea de principio de
siglo y no pensó en el crecimiento exponencial que se produjo desde los
años 60, al margen de que fue pensado para la cesárea ?clasica?
que consiste en abrir el útero en forma vertical, técnica hoy
abandonada en prácticamente todos los casos. Actualmente la incisión
en el útero se realiza en forma transversa y baja, o sea en el sentido
de las fibras musculares que conforman este órgano, por lo que la
cicatrización es mucho más completa. Es interesante ver cómo un
enunciado realizado hace más de 80 años se mantiene casi inamovible en
una medicina que se renueva constantemente en tantos otros aspectos.
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Los
riesgos
El riesgo concreto del parto luego de en una cesárea es el de la rotura
uterina. No todos los casos de rotura son serios pero los pocos que lo
son
parece justificar el temor que, tanto médicos como pacientes,
tienen a esta complicación. ¿Pero, cuál es la probabilidad de que
esto ocurra?. Para aquellas cesáreas realizadas con la técnica
transversa (refiriéndonos al corte en el útero y no en la piel) la
probabilidad no supera al 1%. Se debe tener en cuenta que en la mayoría
de los casos no suele ser grave y se puede solucionar sin poner en
riesgo la vida de la madre ni la del bebé. Sin embargo debe saberse que
no es fácil de prevenir ni de diagnosticar. De poco valor son los
signos clásicamente atribuidos como dolor en la zona de la cesárea o
la hemorragia por los genitales. Sí son importantes los cambios en los
patrones de monitoreo fetal, así como una evolución anormal del
trabajo de parto. Se deberá contar en estos casos con todos los
elementos para realizar una cesárea de urgencia, como anestesista y
quirófano accesibles, entre otros. No debe olvidarse que se precisa de
un obstetra con una formación adecuada para resolver la urgencia, en el
caso de presentarse, y además con la disposición que implica un
trabajo de parto de estas características donde el tiempo consumido es
mucho mayor.
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Actualmente...
Se considera
que el uso de anestesia peridural, en el trabajo de parto luego de una
cesárea, no implica un riesgo mayor y puede utilizarse sin miedo de
ocultar los síntomas de rotura del útero. También se considera
factible ayudar la evolución del trabajo de parto con goteo, dos
conductas que antes estaban proscritas. El uso de la ocitocina en dosis
adecuadas no induce una mayor tasa de rotura uterina.
Otra
pregunta que siempre surge es el cuál es tiempo aconsejado esperar
luego de una cesárea para tener otro bebé. En este punto, no hay una fórmula
única pero sin duda la ecuación de esperar varios años para lograr un
parto y decidir una cesárea por un embarazo temprano, no tiene el menor
sustento de acuerdo a los últimos estudios sobre el tema. Tampoco sería
una contraindicación absoluta para el parto el antecedente de dos cesáreas,
si bien el riesgo de rotura estaría aumentado, en ciertos casos podría
plantearse una prueba de parto.
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Para
tener en cuenta
La probabilidad de una mujer de tener un parto normal luego de una cesárea
está en directa relación con la indicación de la cesárea, ya que no
es lo mismo un caso de estrechez pelviana, que de hecho es una situación
irreversible, que un sufrimiento fetal donde en un segundo embarazo
pueden cambiar las condiciones que lo produjeron, siendo factible un
nacimiento por parto normal.
No
debemos olvidarnos del factor más importante en la definición de la vía
del nacimiento que es el deseo de la madre de tener su parto por vía
vaginal. Como corolario debe destacarse la importancia de brindar toda
la información a la pareja sobre las ventajas y riesgos que representa
el nacimiento por parto normal luego de una cesárea para que, junto con
el obstetra, puedan tomar la decisión que mejor los represente.
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