Un desafío pendiente...
El dilema del parto luego de una cesárea podría resumirse así: por un lado existen cada vez más mujeres que tienen su primer hijo por cesárea y que, en la situación de tener el segundo, se enfrentan a la disyuntiva de atravesar por un trabajo de parto que tiene una tasa de éxito de un 60% en las mejores condiciones y con un muy pequeño riesgo de rotura uterina, que en la mayoría de los casos no es grave pero que en un pequeño número de caso lo es, o ir directamente a una cesárea electiva que tiene una mayor probabilidad de infección y de hemorragia que el parto, pero que en general no se complica en forma significativa.
Sin duda este planteo es simplista y deja de lado a un gran número de factores que son de importancia en el momento de tomar la decisión última.
No debe olvidarse que la reiteración de cesárea, por ejemplo, limita el número de hijos a tener. Esto, que para algunas personas puede sonar como hasta beneficioso, no lo es en lo más mínimo en determinados grupos culturales donde el proyecto de vida incluye una familia numerosa. Es poco pensable la realización de 8 cesáreas a una misma mujer.

El nacimiento de un niño por cesárea
Siempre implica una cuota extra de estrés para la madre y para la familia en general, al margen de los riesgos de complicaciones médicas como la infección o la hemorragia, se acompaña de una hospitalización más prolongada con las implicancias psicológicas y sociales que esto acarrea. No nos olvidemos que poder ?parir? por vía vaginal es, para muchas mujeres, una experiencia que no es reemplazable por la cesárea por más que el objetivo final, tener un hijo sano, se cumpla en ambas.
El problema de la cesárea excede ampliamente a estas líneas, pero no puede dejar de aunque sea mencionar la explosiva tasa de crecimiento de esta operación, que en la mayoría de las clínicas de ?primera línea? no baja del 50%. Se calcula que, 1 de cada 3 cesáreas se indica en aquellos casos en los que la mujer ya tuvo por lo menos un hijo por esta vía. De hecho, la repetición de esta operación en un futuro parto perpetúa esta alarmante tasa. Todos estos elementos nos permiten evidenciar la importancia de la a elección del tipo de parto que sigue a una cesárea.

¿De dónde surge la idea de que todo nacimiento
por cesárea obliga que el siguiente también lo sea?
Debemos remontarnos a 1916 para encontrar el aforismo que sentencia ?una vez cesárea, siempre cesárea?. Claro que Craigin, su autor, se refería a una conducta a tomar en los raros casos de cesárea de principio de siglo y no pensó en el crecimiento exponencial que se produjo desde los años 60, al margen de que fue pensado para la cesárea ?clasica? que consiste en abrir el útero en forma vertical, técnica hoy abandonada en prácticamente todos los casos. Actualmente la incisión en el útero se realiza en forma transversa y baja, o sea en el sentido de las fibras musculares que conforman este órgano, por lo que la cicatrización es mucho más completa. Es interesante ver cómo un enunciado realizado hace más de 80 años se mantiene casi inamovible en una medicina que se renueva constantemente en tantos otros aspectos.

Los riesgos
El riesgo concreto del parto luego de en una cesárea es el de la rotura uterina. No todos los casos de rotura son serios pero los pocos que lo son parece justificar el temor que, tanto médicos como pacientes, tienen a esta complicación. ¿Pero, cuál es la probabilidad de que esto ocurra?. Para aquellas cesáreas realizadas con la técnica transversa (refiriéndonos al corte en el útero y no en la piel) la probabilidad no supera al 1%. Se debe tener en cuenta que en la mayoría de los casos no suele ser grave y se puede solucionar sin poner en riesgo la vida de la madre ni la del bebé. Sin embargo debe saberse que no es fácil de prevenir ni de diagnosticar. De poco valor son los signos clásicamente atribuidos como dolor en la zona de la cesárea o la hemorragia por los genitales. Sí son importantes los cambios en los patrones de monitoreo fetal, así como una evolución anormal del trabajo de parto. Se deberá contar en estos casos con todos los elementos para realizar una cesárea de urgencia, como anestesista y quirófano accesibles, entre otros. No debe olvidarse que se precisa de un obstetra con una formación adecuada para resolver la urgencia, en el caso de presentarse, y además con la disposición que implica un trabajo de parto de estas características donde el tiempo consumido es mucho mayor.

Actualmente...
Se considera que el uso de anestesia peridural, en el trabajo de parto luego de una cesárea, no implica un riesgo mayor y puede utilizarse sin miedo de ocultar los síntomas de rotura del útero. También se considera factible ayudar la evolución del trabajo de parto con goteo, dos conductas que antes estaban proscritas. El uso de la ocitocina en dosis adecuadas no induce una mayor tasa de rotura uterina.
Otra pregunta que siempre surge es el cuál es tiempo aconsejado esperar luego de una cesárea para tener otro bebé. En este punto, no hay una fórmula única pero sin duda la ecuación de esperar varios años para lograr un parto y decidir una cesárea por un embarazo temprano, no tiene el menor sustento de acuerdo a los últimos estudios sobre el tema. Tampoco sería una contraindicación absoluta para el parto el antecedente de dos cesáreas, si bien el riesgo de rotura estaría aumentado, en ciertos casos podría plantearse una prueba de parto.

Para tener en cuenta
La probabilidad de una mujer de tener un parto normal luego de una cesárea está en directa relación con la indicación de la cesárea, ya que no es lo mismo un caso de estrechez pelviana, que de hecho es una situación irreversible, que un sufrimiento fetal donde en un segundo embarazo pueden cambiar las condiciones que lo produjeron, siendo factible un nacimiento por parto normal.
No debemos olvidarnos del factor más importante en la definición de la vía del nacimiento que es el deseo de la madre de tener su parto por vía vaginal. Como corolario debe destacarse la importancia de brindar toda la información a la pareja sobre las ventajas y riesgos que representa el nacimiento por parto normal luego de una cesárea para que, junto con el obstetra, puedan tomar la decisión que mejor los represente.